上海知识产权法院

　　　刑事自诉状（或者刑事附带民事自诉状）应当包括：

　　　 ●自诉人、被告人的基本情况（如果是法定代理人或者近亲属代为起诉的，还要写明代为起诉人的基本情况）；

　　　 ●具体的诉讼请求；

　　　 ●被告人的主要犯罪事实（包括犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）；

　　　 ●提供的证据名称和来源、证人姓名和住址；

　　　 ●受理法院的名称、本人签名或者盖章以及写自诉状的时间。

刑事自诉状（范本一）

　　　 自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　　　 被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　　　诉讼请求：

　　　 1、依法追究被告人________的刑事责任；

　　　 2、__________________________________________________________

　　　 事实与理由：

　　　 ____________________________________________________________

　　　 证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　　 ____________________________________________________________

此致

　　　 ________人民法院

附：本诉状副本____份

　　　自诉人：________

　　　　　 ____年____月____日

刑事附带民事自诉状（范本二）

　　　 自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　　　　 被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编

　　　 诉讼请求：

　　　 1、依法追究被告人________的刑事责任；

　　　 2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；

　　　 3、__________________________________________________________

　　　 事实与理由：

　　　 ____________________________________________________________

　　　 证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　　 ____________________________________________________________

此致

　　　 ________人民法院

附：本诉状副本____份

自诉人：________

____年____月____日

法条提示：《刑事诉讼法解释》第190条。